Artigo de Dermatologia publicado na Revista Brasileira de Medicina, sugerido por Dra. Simone Moreno, dermatologista da Clínica Sonnar.

Resumo

Melasma é um distúrbio adquirido pigmentar comum que ocorre principalmente em mulheres de todos os grupos raciais e étnicos, mas afeta particularmente os tipos de pele Fitzpatrick IV-VI. Embora a causa do melasma seja desconhecida, são fatores importantes: predisposição genética, exposição a luz solar e exposição aos estrogênios. Vários métodos de tratamento estão disponíveis para pacientes com melasma. Este artigo enfoca os compostos tópicos.

Introdução

O melasma é uma hiperpigmentação adquirida da pele que ocorre em áreas fotoexpostas, principalmente na face. Ele apresenta manchas simétricas de tonalidade variável, de marrom a marrom-acinzentada. Acomete regiões malares, lábio superior, mento e região frontal e, menos frequentemente, membros superiores e colo.

Trata-se de dermatose bastante comum em países ensolarados, embora sua real prevalência não seja conhecida. A doença se manifesta principalmente em mulheres em idade fértil1, que são responsáveis por 90% dos casos e é mais frequente nos fototipos IV a VI de Fitzpatrick2,3.

A sua etiologia não é inteiramente conhecida, mas vários fatores estão envolvidos na etiopatogenia, como exposição solar ou outras fontes de radiação ultravioleta, influência genética, gravidez, uso de anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal. Dos fatores ambientais, o que tem maior importância é a exposição aos raios ultravioleta A e B, trabalhos recentes demonstram a influência da luz visível e do infravermelho na piora do quadro1-3.

Etiopatogenia

A melanina é produzida pelos melanócitos e armazenada nos melanossomas que se localizam dentro dos queratinócitos. Estas células com melanina são responsáveis pelas diferentes cores de pele. Os melanossomas contêm uma enzima chamada tirosinase que contém cobre e é responsável pela conversão da L-tirosina em L-dopa e, desta, em L-dopa-quinona, no mecanismo de síntese da melanina. É sabido que o melasma é uma alteração funcional do melanócito, em que uma disfunção nesta cadeia enzimática leva a hipermelanose. Estudos mais recentes questionam se há ou não alteração do número de melanócitos e o papel do fotoenvelhecimento dérmico na patogênese do melasma4-7.

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Diagnóstico diferencial

Algumas dermatoses podem ser confundidas com o melasma. Tratamentos tópicos para o melasma

O tratamento do melasma é um desafio e não é fácil de ser realizado porque muitos compostos utilizados para despigmentar a pele podem ter ação irritante, podendo provocar eritema, prurido e descamação que podem desencadear quadro de hipercromia pós-inflamatória que pode agravar o melasma. O essencial é a fotoproteção de amplo espectro diária, contínua e cuidadosa para prevenir a formação de nova melanina. Cada medicamento atua num passo da cadeia e, por isso, as terapias combinadas tendem a ser mais eficazes6-7.

Muitos cosméticos despigmentantes utilizam inibidores da tirosinase para reduzir a produção de melanina.

Geralmente, a despigmentação é realizada por: regulação da transcrição e atividade da tirosinase, de suas proteínas relacionadas (TRP-1 e TRP-2) e da peroxidase inibição da transferência dos melanossomos para os queratinócitos degradação da melanina e melanossomas e aumento do turnover dos queratinócitos pigmentados.

Possíveis mecanismos de ação dos agentes despigmentantes

O mecanismo de ação dos principais agentes clareadores utilizados no tratamento do melasma estão expostos na Tabela 2.

Possíveis mecanismos de ação dos agentes despigmentantes: 1. Por seletividade, destruindo ou descaracterizando os melanócitos. Compostos que são antioxidantes podem alterar as reações metabólicas (fosforilação oxidativa) in vivo por depleção de quantidade de oxigênio disponível nas células; 2. Pela interferência com a biossíntese da melanina e precursores; 3. Pela inativação ou impedimento da biossíntese da enzima tirosinase. Poderia reagir com o centro ativo da enzima ou com os grupamentos vizinhos que podem ser essenciais para a atividade enzimática; 4. Pela interferência no transporte dos grânulos de melanina para células malpighianas por inibição da fagacitose do dentrito do melanócito ou por causar edema intercelular; 5. Pela alteração (capacidade de redução) da melanina marrom presente nos melanossomas (forma oxidada) para uma coloração mais clara (forma reduzida). Compostos despimentantes/clareadores de uso tópico

A hidroquinona (HQ) continua sendo o padrão-ouro no tratamento do melasma. É um derivado fenólico que, na presença de dopa, compete com a tirosina, substrato natural da tirosinase, inibindo sua atividade e, portanto, a síntese da melanina. As reações adversas observadas são moderadas e transitórias, caracterizando-se por irritação, ou seja, eritema, prurido ou queimação e descamação. Tais reações ocorrem comumente com o uso de concentrações elevadas. O uso crônico de HQ em concentrações maiores que 5% pode levar ao aparecimento de ocronose e milium coloide.

Retinoides. A tretinoína geralmente é utilizada de 0,025%-0,1%, reduz a pigmentação por inibir a transcrição da tirosinase, assim como pela interrupção da síntese de melanina. A tretinoína é eficaz na redução melasma, mas a melhora é lenta, podendo demorar cerca de pelo menos 24 semanas para a melhora se visível clinicamente. Deve-se ter cuidado para não ocorrer irritação, pois pode ocorrer eritema e descamação com eventual aparecimento da pigmentação secundária (hipercromia pós-inflamatória). Outros retinoides que também são utilizados são a isotretinoína, o adapaleno e o tazaroteno.

Os corticoides tópicos (CE) têm ação antimetabólica em várias células, são citotóxicos ou citostáticos para a epiderme, diminuindo a taxa de renovação celular. Outra hipótese para explicar o efeito clareador do uso isolado dos corticoides tópicos seria a inibição de algumas funções dos melanócitos, como a secretória e a biossíntese. Assim a produção de melanina é suprimida, sem destruição celular.

O ácido azelaico (AZ) é um ácido dicarboxílico e inibe reversivelmente a tirosinase. Também pode ter efeito citotóxico e antiproliferativo sobre o melanócito. Geralmente, as concentrações variam entre 15% e 20%. A combinação de ácido azelaico com a tretinoína 0,05% ou com o ácido glicólico 15% a 20% pode produzir efeito clareador mais precoce comparada com a formulação isolada, mas os eventos adversos podem ser mais frequentes, como prurido, eritema leve, descamação e queimação.

O ácido kójico (KA) é produzido pelo Aspergilline oryzae e é um inibidor da tirosinase. É geralmente equivalente a outras terapias, mas pode ser irritante em alguns pacientes. Geralmente é formulado na concentração de 2%.

Ácido glicólico (AG), geralmente utilizado de 5% a 10% nos cosméticos, é um alfa-hidroxi-ácido e tem sido estudado em combinação com outros agentes. Ele diminui o pigmento por vários mecanismos, incluindo a esfoliação do estrato córneo, aumentando a epidermólise, dispersando a melanina na camada basal da epiderme. Leve irritação pode ocorrer dependendo da sensibilidade do paciente.

O ácido ascórbico é um agente com ação clareadora, porém com estabilidade química reduzida nas formulaçõesde uso tópico. Ele atua por inibição da melanogênese.

O arbutin (hidroquinona-D-glucopiranosídio) apresenta excelente estabilidade química em formulações com atividade despigmentante. Atua por redução da atividade da tirosinase.

O extrato aquoso de leucócitos (Melawhite): é uma solução de peptídios que atua como inibidor competitivo específico da tirosinase, diminuindo a formação de melanina.

O extrato de uva-ursina (Melableach) apresenta ação inibidora da tirosinase e também degrada a melanina existente na pele, provocando modificações estruturais nas membranas das organelas dos melanócitos e apresenta efeito cumulativo.

A niacinamida tem ação clareadora, por supressão da transferência de melanossomos14.

Terapia combinada

Terapia combinando dois ou mais ativos clareadores na mesma formulação é mais eficaz do que os agentes individuais utilizados sozinhos. A etiologia do melasma não é completamente compreendida, assim, as terapias que podem atuar em diferentes fases da pigmentação podem produzir melhores resultados clínicos do que uma terapia única que opera a uma única etapa.

Por exemplo: a adição de tretinoína acelera a renovação celular, eliminando o pigmento e aumentando a proliferação dos queratinócitos e melhorar a penetração epidérmica da hidroquinona. Além disso, a adição de corticosteroides tópicos reduz os efeitos adversos dos agentes irritativos e inibe a síntese de melanina, diminuindo o metabolismo celular. A combinação HQ 5%, tretinoína 0,1% e dexametasona 0,1% foi primeiro introduzida em 1975 e denominada fórmula Kligman, nome de seu inventor. Tem sido terapia de combinação amplamente utilizado para melasma no mundo todo6-7.

Conclusão

Melasma representa um desafio terapêutico devido à alta taxa de recaídas. Para programação do tratamento, considerar o caráter crônico e recidivante do melasma. Existe a possibilidade de tratamento clínico com vários tipos de clareadores, medicamentos e cosméticos. Uma estratégia é abordar duas ou mais etapas da etiopatogenia do melasma, por isso as terapias combinadas e associações medicamentosas tendem a ser mais eficazes. Sempre deve ser orientada a fotoproteção que deve incluir o uso de filtros solares de amplo espectro e medidas fotoprotetoras, como uso de chapéus, bonés, óculos de sol, roupas adequadas, sombrinha, guarda-sol, dentre outras medidas.